【四川大学女性生殖系统教学】气质老师真人示范，百人旁听！

【音乐】好，欢迎大家回来。我们接着讲解盆腔检查。上一节我们学习了外阴的检查以及阴道窥器的检查。下面，在观察了阴道和宫颈后，我们需要检查位于盆腔内部的子宫和附件，对吧？这时，我们需要进行一个特殊操作，叫做双合诊。双合诊的检查方法如图所示，右手的食指和中指放在阴道内。对于有的病人，可能阴道比较狭窄，只能容一指通过，那么对这种病人，我们可能只能放一只手指进去。放入的过程中，我们需要对阴道和宫颈进行触诊。在刚才的阴道窥器检查时，我们只对阴道和宫颈进行视诊，对吧？这时在放入手指的过程中，我们需要对阴道和宫颈进行触诊。触摸什么呢？首先是阴道的通畅程度和深度是否正常。一个正常的阴道长度至少应该是12公分。你的手指应该知道有多长，那么用手指相当于作为一个指尺一样去测量阴道的长度。假如说我的手指长是11公分，那么我能完全放进去的话，那证明这个长度应该是正常的。但假如说我的手指只能进去一半，就没办法再深入了，那么就证明这个人的阴道可能短于正常，或者说是否存在阴道横隔。阴道横隔，然后阴道有没有畸形，有没有阴道横隔啊，这种情况阴道壁有没有肿块，有没有斑痕，有没有触痛。我们有的子宫内膜异位症的患者，在阴道壁我们能够看到紫蓝色的结节，而这个结节我们在做双合诊的时候去触压，患者会告诉你有触痛。这是我们触摸阴道。然后宫颈也一样，虽然我们看了宫颈的大小，看了宫颈的外观，但对于有的病人来讲，比如说有的宫颈癌，它是属于内生型的，属于颈管型，就你在外面看它的宫颈外口完全就是光滑的，但当你去摸它做触诊的时候，你就会发现这个病人的宫颈很粗，明显出于正常，并且宫颈的质地很硬，那么这个时候你可能要考虑是不是宫颈管内有病变。另外有的病人，你在推举抬举他的宫颈的时候，他会告诉你他有疼痛的感觉，我们叫做宫颈的举痛或者摇摆痛。这种症状常见于哪些病人呢？就常见于我们的宫外孕患者，当他有盆腔内出血的时候，因为血液对我们的腹膜有刺激，当你在抬举这个宫颈的时候，那么相当于是撞动了整个盆腔里面的情况，那么会加重血液对腹膜的刺激，引起疼痛。这个宫颈的举痛或者摇摆痛是我们临床上很重要的一个诊断宫外孕的阳性体征。好，当我们对阴道和宫颈完成了触诊以后，我们就需要加上另外一只手来检查我们的子宫和附件。子宫附件，我们另外一只手放在腹壁外侧下腹部，阴道内的手向上、向后托举我们的子宫，而另外一只手在腹壁向下、向盆腔方向伸压，两只手动作配合，协调一致来感受我们子宫体的大小、形状、软硬度、活动度，有没有压痛。当我们把子宫体摸清楚以后，阴道内的手向一侧穹窿移动，相应的腹壁的手也向一侧移动，来感受双侧附件有没有异常，有没有肿块，有没有压痛。这个就是我们的双合诊，一只手在阴道内，另外一只手在腹壁配合起来进行检查。但对于有的病人，可能我们双合诊仅仅只完成双合诊是没办法达到我们检查目的的。比如说对于一些子宫的位置它是靠后的，不是一个向前的位置，它整个是往后倒的，这个位置我们叫后倾或者后屈位的子宫，那么对于这种子宫的话，我们可能双合诊就没办法检查，那么可能就需要加上三合诊。为什么叫三合诊呢？它的手法是右手的食指插入阴道内，中指插入直肠，另外一只手仍然是在腹壁，基本手法和双合诊一样，也是两只手向上抬托举子宫，然后另外一只手向盆腔内伸压，去感受这个子宫附件以及宫旁组织的情况。这个手法和双合诊的区别在哪？它能补充双合诊的哪些不足？我们来看这个手势，首先中指、食指将我们的直肠、阴道、隔就夹在我们两个手指的中间，那么这个时候假如说这个病人在这个部位有病变，我们是可以触摸到了。另外因为我们这个中指和食指基本就位于了我们的子宫后壁，这个手势我们可以有时候可以探到子宫后壁以及子宫直肠陷凹的病变。另外我们对于我们假如要想去检查这个子宫后方一对很重要的韧带，这个手法也相当的重要。最后这个手势经常用作我们在检查妇科肿瘤当中，这个肿瘤与盆侧壁关系的一个很重要的检查方法。那么特别是在我们的妇科肿瘤当中，常见的癌症宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌，其中的宫颈癌我们一般不做手术病理分期，不是说我们不送病检，只是说我们宫颈癌的分期都是在我们手术前进行，我们叫做临床分期，靠的是什么？靠的就是妇科的两只手，好，两只手做完这个检查来判断这个肿瘤有多大，侵蚀了盆腔内的哪些器官，侵蚀范围有哪些，就靠这个手法就要做就要对他的临床分期做出一个判断，来判断我们这个病人能不能做手术，手术能不能够完成。所以说这个检查在妇科检查当中相当的重要。刚才我们提到了直肠腹部诊，对于没有性生活史的这种病人，我们没办法做双合诊或者三合诊，那么我们就只能做直肠腹部诊。什么意思呢？就是一只手一个食指伸入直肠，伸入直肠就是阴道这个人我们不要就不进去了，手指就直接食指伸入直肠，手法和双合诊是一样的，就是在直肠里面向上托举这个子宫，腹壁的手向下按压，去感受这个盆腔里面子宫和双侧附件的情况，这个我们叫直肠腹部诊。同样的，可能光说大家不明白怎么做，看一下录像。食中两指，图润滑剂轻轻沿阴道后壁进入，检查阴道通畅情况和深度，然后再放进另外一根手指，斑痕、肿块在门处，则宫颈大小、形状、硬度及颈口情况。另外一只手在腹壁轻轻往盆腔方向按压，阴道内的手向上检查有无基础性出血及宫颈抬举痛。将阴道内手指放在宫颈后方，另一手平放在腹部，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，放在腹部的手指轻轻朝盆腔方向伸压，往下、往后按压腹壁，逐渐向耻骨联合部移动，直达盆腔及子宫后方，通过内外两手协调一致即可触及子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。这个是手术切下来的子宫，正常子宫长约7-8厘米，宽4-5厘米，厚2-3厘米，大小中等硬度，位置为前倾略前屈。子宫部位的异常体征主要有子宫前屈、子宫后倾、子宫后屈和子宫增大。对于这种方位置的子宫，你可能做双合诊就没办法摸清楚，对吧？你可能需要用三合诊。子宫增大时，腹部可触及该患子宫如妊娠五个月大，位于脐下之地，质硬，活动性好。正常的子宫不可在盆腔以外的，还不如盆腔内。查完子宫后，将阴道内手指移向一侧穹窿部，另一手从同侧下腹部恰极水平开始由上往下按压腹壁，与阴道内手指相对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛。正常卵巢有时可触及约4×3×1厘米大小，活动，触之稍有酸痛感。输卵管不能触及。附近部位的异常体征主要为卵巢增大，该患盆腔偏右侧可触及14×12×10厘米囊性肿物，表面光滑，活动度好，多为卵巢囊肿。肿瘤三合诊检查，三合诊及腹部、阴道、直肠联合检查，食指放入阴道，中指放入直肠，与双合诊三合诊可了解后倾后屈子宫的大小，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫底韧带及双侧盆腔后壁病变，估计盆腔癌种浸润盆腔的范围以及门诊、阴道、直肠壳底骨前方及直肠内有无病变等。直肠腹部诊，一手食指深入直肠，另一手在腹部配合检查，称为直肠腹部诊。一般来讲，我们放入的时候一般要嘱病人屏气像这样做解大便的动作，这样可以松弛我们的肛门括约肌，减少病人的不适感。这一方的动作可以用于未婚、阴道、臂索或经期不宜作阴道检查者。大家可能对双合诊应该有形象的了解了吧？这个方法在我们妇科当中检查相当的常用，但是这个方法就我的体会来讲，不是说你看了一遍你就会做，说得很容易就进去，手法感受子宫的大小、质地、形状、腹壁的、胞胯的等等，但有的时候如果你不经过反复的练习和训练的话，有的东西就算在那儿摆在那个地方你可能都感受不出来。但是我们临床上有很厉害的教授，基本上你感觉他就像一个智能的CTG一样，做了双合诊以后整个盆腔的情况就基本上了解得相当的清楚了，很详细了。好，刚才我们就已经讲了外阴的检查、阴道的检查、宫颈的检查、宫体以及双侧附件的检查。下面就是我们怎么样来记录我们的检查结果。记录我们的检查结果，你不能只检查了就不做记录，对吧？那妈，我怎么知道你检查些什么呢？首先我们的记录顺序是按照我们的检查顺序一样的，也是由外向内进行记录。那妈外阴的部分我们要记录什么？发育怎么样，发育正常或者说是幼女型外阴，幼女型外阴以及处女膜的情况是婚产是什么。如果这个人是没有性生活的，那就是什么未婚未产是。如果说是有性生活但是没有生产过的，处女膜有裂口我们叫做什么已婚未产是。如果这个别人已经生过小孩了，那就是什么已婚已产是。好处女膜的情况，然后另外如果有什么其他的异常，那你就要在这里我做记录，你发现了溃疡在哪个部位有多大，对吧？你发现了包块在哪个地方有多大，边界怎么样，活动度怎么样，有没有触痛，这些就是你要记录的东西。好，外阴记录完了以后那就是什么阴道的记录。那么阴道你要记录第一是否通畅，是否通畅，有没有什么纵隔、横隔、斜隔之类的情况，异常的情况，黏膜怎么样，黏膜是否正常，是否光滑，分泌物什么颜色，有没有气味，什么性状。有的病人可能是一个霉菌性的阴道炎，那你看到的白带那可能就是一个什么可能豆腐渣样的一个白带，滴虫性阴道炎那就是脓性的泡沫样的白带，而且伴有臭味。好，阴道记录完了以后接着记录宫颈。宫颈的大小这幺正常，有没有肥大，表面是否光滑，你说表面光滑或表面轻度糜烂或者是中度糜烂甚至什么重度糜烂，有没有触血，有没有接触性的触血。另外宫颈有没有举痛摇摆痛，如果说你在宫颈上面发现了新生物，那当然也要详细的记录哪个部位前唇、后唇或者哪个点哪个终点的位置有新生物，这个新生物什么样的，菜花样的，结节样的。假如说你的记录宫颈表面看见可见以直径约三公分的菜花样的真生物，表面致脆一出血，这个事你考虑什么？可能要考虑宫颈的恶性肿瘤了，对吧？那么也是说你的记录相当的重要，还相当重要。然后宫体的位置，宫体的记录什么位置前倾前屈位，大小怎么样，正常大小或者说你的记录就是一个子宫前位如两个多月孕大，就像怀了两个多月孕的那种子宫那么大，前壁闷及直径约五个公分的刀块，指印无压痛，这个事你考虑什么？对你可能考虑肌瘤，对吧？子宫上的东西或者说你说这个子宫前位三个月孕大，然后是质硬触痛，表面闷及触痛结节，这就是你考虑什么？肯定考虑腺肌症。所以说从

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